Wie und was ist aus Einrichtungssicht zu dokumentieren?

Die schriftliche Dokumentation des Reha-Verlaufs einschließlich der Behandlungserfolge ist ein wichtiges Instrument der internen QualitĂ€tssicherung und eine wesentliche Grundlage fĂŒr die Abrechenbarkeit von Leistungen gegenĂŒber dem KostentrĂ€ger. Die Reha-Therapiestandards (DRV Bund, 2014) und der Katalog therapeutischer Leistungen (Klassifikation therapeutischer Leistungen [KTL]) legen indikationsbezogen die Kombination bestimmter Reha-Ziele mit bestimmten Leistungen nahe.

Die schriftliche Dokumentation ist ferner eine wichtige Basis fĂŒr Arbeitsteilung und ProfessionalitĂ€t. Die Einhaltung bestimmter Standards und hausinterner Regeln ist insbesondere an Schnittstellen innerhalb des Reha-Teams (s. Modul 4 - Zielarbeit im Reha-Team) sowie an institutionellen ÜbergĂ€ngen zu Beginn und am Ende des Reha-Aufenthaltes relevant.

Die Dokumentation kann in Papierform (z. B. Patientenakte und Therapiepass) oder mit Hilfe elektronischer Dokumentationssysteme erfolgen (s. WeiterfĂŒhrende Literatur).

Der Aufbau eines EDV-basierten Systems kann sich an den Vorgaben fĂŒr die Dokumentation, Berichterstattung und Leistungsabrechnung der KostentrĂ€ger orientieren, sodass damit ArbeitsablĂ€ufe beschleunigt und hĂ€ufig vorkommende Prozesse - zumindest teilweise - automatisiert werden können.

Dabei sollte daran gedacht werden, dass den Rehabilitanden die unmittelbare Dokumentation eines ZielgesprÀches am Computer irritieren kann, weil sich die Aufmerksamkeit des Behandlers oftmals auf den Bildschirm richtet und der Blickkontakt verloren geht. Die Eingabe sollte deshalb möglichst erst nach dem GesprÀch bzw. in Vorbereitung des Berichtes erfolgen.