Praxisbeispiel 21: Elektronische Dokumentation der Reha-Ziele

Dieses Praxisbeispiel aus einer onkologischen Fachabteilung illustriert die Möglichkeiten, Reha-Zielarbeit in einer elektronischen Patientenakte zu dokumentieren.

Hintergrund und Ausrichtung des Konzeptes:

Eine schriftliche Abfrage m√∂glicher Reha-Ziele, ein Abgleich mit der Sichtweise des aufnehmenden Arztes und eine √úberpr√ľfung der Zielerreichung am Reha-Ende findet in der Salzetalklinik bereits seit vielen Jahren statt. Die verwendeten Formulare wurden dabei mehrfach weiterentwickelt und schlie√ülich mit der Dokumentation in der elektronischen Patientenakte (EPA) integriert. Die verwendete Software ‚ÄěOptimal Systems‚Äú (OS) erm√∂glicht es dem Anwender bzw. dem EDV-Koordinator in der Klinik, eigene Eingabemasken zu erstellen. Die verschiedenen Dokumentationsprozesse, die w√§hrend des Aufenthaltes eines Rehabilitanden in der Klinik stattfinden, lassen sich so vereinheitlichen. Sie k√∂nnen abschlie√üend die Erstellung des Reha-Entlassungsberichtes unterst√ľtzen.

Zielgruppe:

Die Patienten der Salzetalklinik werden haupts√§chlich aufgrund onkologischer oder orthop√§discher Erkrankungen behandelt. F√ľr beide Indikationsbereiche wurden die Eingabemasken zum Thema Reha-Ziele speziell zugeschnitten. Es sind also jeweils indikationsspezifische Auswahllisten von Reha-Zielen hinterlegt; hier werden Beispielmateralien aus dem Bereich Onkologie gezeigt.

Durchf√ľhrung und Inhalte:

Die Patienten erhalten im Vorfeld des Aufenthaltes eine Liste zur Auswahl ihrer Reha-Ziele, die sie dann zur Aufnahme mitbringen (s. Praxisbeispiel 21a) Darauf können die Patienten ihre Ziele aus drei Kategorien ankreuzen:

  1. Körperliche Ziele
  2. Information/Gesundheitsbildung
  3. Psychosoziale Ziele

 

Praxisbeispiel 21a: Vorab-Befragung des Rehabilitanden zu Reha-Zielen

Praxisbeispiel 21a: Vorab-Befragung des Rehabilitanden zu Reha-Zielen

Bei Ankunft in der Klinik wird dies Formular im Rahmen der Aufnahmeformalit√§ten durch eine Pflegekraft unter ‚ÄěPatientenw√ľnsche" in die EPA eingetragen. Diese Maske ‚ÄěRehaziele Onkologie Beginn" wird vom aufnehmenden Stationsarzt im Aufnahmegespr√§ch ge√∂ffnet und mit dem Patienten werden gemeinsam die Reha-Ziele in den aufgef√ľhrten drei Kategorien vereinbart. Dabei sollten diese f√ľr den Aufenthalt realistisch gew√§hlt werden, so dass f√ľr jede Kategorie eine zahlenm√§√üige Begrenzung vorgegeben ist. In einem zus√§tzlichen Freitextfeld k√∂nnen dar√ľber hinaus weitere oder individuellere Formulierungen aufgenommen werden (s. Praxisbeispiel 21b)

Praxisbeispiel 21b: Eingabemaske zu Reha-Beginn

Material 21b: Eingabemaske zu Reha-Beginn

Die vereinbarten Ziele fließen dann automatisch unter Punkt 6 "Rehabilitationsziele“ des standardisierten Entlassungsberichtes ein. Der Patient behält die Liste mit den Reha-Zielen bei seinen Unterlagen, z. B. kann diese in das Buch mit den Therapieplänen abgeheftet werden.

Praxisbeispiel 21c: Eingabemaske zu Reha-Ende

Material 21c: Eingabemaske zu Reha-Ende

Zum Ende des Aufenthaltes wird im abschlie√üenden Gespr√§ch vom Arzt eine Maske ‚ÄěRehaziele Onkologie Ende" generiert, welche die anfangs vereinbarten Ziele tabellarisch auflistet und zu jedem Ziel eine Bewertung der Zielerreichung anbietet. Anhand des Arzt-Patientengespr√§chs und der dann vorliegenden Unterlagen √ľber den Aufenthalt tr√§gt der Arzt die mit dem Patienten abgestimmte Bewertung in die EPA ein (s. Praxisbeispiel 21c). Die Zielerreichung flie√üt dann wiederum automatisch unter Punkt 9 "Rehabilitationsergebnis‚Äú des standardisierten Entlassungsberichtes tabellarisch ein (s. Praxisbeispiel 21d).

Praxisbeispiel¬† 21d: Ausgabe f√ľr den Entlassungsbericht

Praxisbeispiel  21d: Ausgabe f√ľr den Entlassungsbericht

Beteiligte Berufsgruppen und Ausstattung:

Die Basis-Dokumentation der Reha-Ziele zu Beginn der Rehabilitation erfolgt durch die Pflegekr√§fte, die weitere Bearbeitung dann durch den Stationsarzt. Die medizinischen Dokumentationsassistenten k√∂nnen f√ľr die Erstellung des Entlassungsberichtes, die in der Regel diesbez√ľglich allerdings durch entsprechende Makrobefehle automatisch erfolgt, auch manuell auf diese Eintragungen direkt zugreifen. Das Diktat der Berichtsdaten durch den Stationsarzt entf√§llt.

Damit die Bed√ľrfnisse der klinischen Mitarbeiter in die Erstellung und kontinuierliche Anpassung der Masken in der EPA einflie√üen k√∂nnen, sollte ein Mitarbeiter der EDV-Abteilung als Ansprechperson benannt werden.

Nach einer arbeitsaufwändigeren Anfangsphase (Vorbereitung und EDV-technische Umsetzung ca. 3 Monate) bringt die elektronische Dokumentation der Reha-Zielarbeit inzwischen eine deutliche Zeitersparnis und wird durch die klinischen Mitarbeiter gut angenommen.

Literatur

  • Der √§rztliche Reha-Entlassungsbericht, Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung 2009, Deutsche Rentenversicherung
  • Leitlinie f√ľr die Rehabilitation von Patientinnen mit Brustkrebs, Konsultationsfassung, Februar 2009, Deutsche Rentenversicherung
Quelle: Dr. Helmut Renges, Salzetalklinik, Alte Vlothoer Str. 1, 32105 Bad Salzuflen, helmut.renges@drv-westfalen.de